中華民國環境職業醫學會

主旨：公告修訂「全民健康保險醫院總額醫療費用案件專業雙審及公開具名試辦方案」部分作業方式(如附件1)，並自106年1月1日起生效。

公告事項：

一、旨揭調整方案內容及105年第3季執行結果之電子檔檔案放置路徑如下：

(一)本部中央健康保險署全球資訊網首頁〉主題專區〉專業醫療審查〉「全民健康保險醫院總額醫療費用案件專業雙審及公開具名試辦方案」(自106年1月1日生效，105年12月30日更新)、「全民健康保險醫院總額醫療費用案件專業雙審及公開具名試辦方案」105年第3季之執行結果(如附件2)。

(二)本署健保資訊網服務系統(VPN)首頁(https://medvpn.nhi.gov.tw)常用服務〉下載專區〉電子化專業審查〉「全民健康保險醫院總額醫療費用案件專業雙審及公開具名試辦方案」(自106年1月1日生效，105年12月30日更新)、「全民健康保險醫院總額醫療費用案件專業雙審及公開具名試辦方案」105年第3季之執行結果(如附件2)。

二、調整部分專業雙審作業方式之重點說明如下：

(一)由原「有核減案件均需雙審，第2審醫師對第1審核減結果有共識部分方進行核減」之作業方式調整為「符合特定情況之案件得進行雙審，第2審醫師可參考第1審醫師意見審查，最後以第2審醫師的審查結果作為核減結果為原則，必要時得召開共同審查會」。

(二)特定情況如下：

１、DRG或醫療費用案件整件核減者。

２、住院高額或特定案件(案件分類3者)。

３、急診案件有核減者。

４、案件核減點數或核減率超過一定範圍者。

５、基於醫療費用核付合理性之需要，需再徵詢第二意見者。